Mariam Alizade (1)
dice que el encuadre es el marco propicio al desarrollo del análisis, y es el
sosten de los miedos a los propios contenidos psíquicos.
Formaliza
el aspecto externo: horarios, honorarios, frecuencia y tiempo de las sesiones,
manejo de las vacaciones, reglas respecto a ausencias y faltas, posición en el
diván, duración. Incluye al encuadre interno, que implica las reglas fundamentales de
asociación libre, de atención flotante y de abstinencia que fueran
tempranamente enunciadas por Freud. Bleger (1967) agregó el rol del analista.
El encuadre interno añade a estas reglas las regulaciones y procesos psíquicos
que emanan de configuraciones internas del psicoanalista que se gestan a medida
que el propio analista interioriza la disciplina psicoanalítica. Comprende el
desarrollo de la capacidad de empatía, la permeablidad del analista a su propio
inconsciente y al del paciente, la transmisión e interacción entre
inconscientes, el despliegue de la creatividad en el arte de curar.
El
paciente puede cuestionar el encuadre externo: "pelear" los
honorarios, negarse a tomar muchas sesiones semanales, rechazar el uso del diván,
exigir cambios de horarios, etc. Lo que no puede, -he aquí el territorio del
psicoanálisis- es sustraerse al impacto, a los efectos y a la puesta en juego
del encuadre que mueve sutiles engranajes metapsicológicos y transferenciales.
El trabajo con el encuadre tanto interno como externo requiere ajustes
periódicos que reorganicen sus interacciones y replanteen su complejidad.
En
1905, Freud utilizó la palabra actuar (agieren) para designar el abrupto
abandono de su paciente Dora. El acting en la transferencia, en sus diversas
formas, y el movimiento del paciente y del analista es un fenómeno que ‘ataca’
al encuadre. El peculiar arte analítico es analizar el acting, su significación y su relacion con el
proceso analitico.
El
dispositivo analítico añade a la pericia clínica, la instrumentación de los
referentes teóricos, la filiación analítica, la escuela o los autores
preferidos, las transferencias, los puntos ciegos, la interacción con el
espacio institucional, etc.
Dispositivo
analítico y encuadre son dos términos en relación de intersección, con áreas
comunes y áreas independientes el uno del otro. Conviene aclarar que el
dispositivo analitico comprende : el proceso analítico, la relación analítica
transferencial y el encuadre.
Lucila Edelman (2) nos
dice ‘el encuadre, en tanto un conjunto de normas que se sostienen a lo largo
de cierto tiempo, es equivalente a una institución, y éstas, a su vez, forman
parte de la personalidad de cada sujeto’…’ me parece interesante una reflexión
clínica sobre uno de los aspectos muy cuestionados del psicoanalisis: el
encuadre. El mismo comprende el conjunto de acuerdos entre el analista y él o
los analizandos, y garantiza un mínimo de interferencias en el trabajo
analítico’.
Implica:
las interrupciones regladas, los honorarios que correspondan, y una razonable
explicación respecto del modo de trabajo.
De
esta manera se establecen prescripciones y prohibiciones que pueden proteger de
arbitrariedades dependientes del deseo inconciente de unos u otros.
Es
importante agregar que el encuadre sostiene el aspecto regresivo, promovido a
su vez por el marco de trabajo propuesto. Asi que cualquiera que sea el
dispositivo: individual, grupal, familiar, institucional, de pareja; siempre
hay un encuadre.
La
prescripción de una alta frecuencia de sesiones como parte de la esencia del
psicoanálisis, particularmente en la época de Freud, donde podría decirse que
esa técnica sostuvo la teoría en función del desarrollo del proceso
transferencial más profundo.
Se
estableció también la supresión de todo aquello que tuviera que ver con las
características del analista, el que debía ser sólo una pantalla de proyección
del analizando, junto con la neutralidad del analista.
El
encuadre, entonces, como ocurre con la simbiosis, es mudo (segun J Bleger),
hasta que se produzcan variaciones que admitan su interpretación y la
comprensión de las mismas.
Conviene incluir en el contrato la referencia a ciertas situaciones, tales como: fechas de
vacaciones diferentes de la establecidas, viajes por trabajo, etc., en función
de evitar la aparición de resistencias.
En
la actualidad, se disminuyó significativamente el número de sesiones
consideradas necesarias, o la existencia de un tiempo fijo de duración para
grupos institucionales, entre otros cambios de aquellos elementos del encuadre
que anteriormente aparecían como teóricamente fundados.
En
los últimos años, en los que aparecen problemáticas narcisistas importantes, o
algunas patologías intensamente simbióticas, se plantea la dificultad en cómo
terminar la sesión en el horario preestablecido. La función de corte, de
discriminación, resulta difícil de ejercer; en ocasiones se advierte como una
forma de violencia (similar al abandono), según el caso.
Las
fallas en el continente macro social facilitan la emergencia de aspectos más
narcisistas y regresivos (por ej, vivencias de intensa angustia,
desidentificación, regresiones, afectación de la autoestima, agresiones,
actuaciones en las que el sujeto no se reconoce a sí mismo).
En
estas circunstancias conviene revisar el tema de los honorarios, hasta que el
dispositivo se convierta en un lugar “seguro”. Estas intervenciones conviene
que sean compartidas con el paciente y previamente evaluadas personalmente por
el analista (en tanto le resulte admisible).
Las
circunstancias de emergencias o el acceso de determinados fenómenos, vinculados
a los contenidos sobre los que se trabaja, estará en relación con el tipo de
intervenciones del analista, incluyendo ciertas modificaciones en la
habitualidad del trabajo.
Respecto
de la frecuencia de una vez por semana, tan común en la actualidad, Mariana
Wikinsky (3) considera que 'la indicación es siempre el resultado de un
proceso de entrevistas que evalúa no sólo las cuestiones diagnósticas, sino
también el modo en el que el paciente que consulta “imagina” su tratamiento;
qué lugar ocuparía en su vida, cómo ha llegado a la decisión de consultar, qué
impacto produce en él haber tomado esa decisión, cuánto tiempo le llevó
tomarla, con qué expectativas eligió al terapeuta para desarrollar esas
entrevistas; y si resulta natural a su historia cultural y biográfica hacer una
consulta psicoanalítica’.
Todas
estas cuestiones inciden en la indicación de la frecuencia. Del mismo modo, del
trabajo que se empieza a desplegar una vez iniciado el análisis, van surgiendo
también decisiones -siempre compartidas con el paciente- acerca de la
frecuencia con la que seguiremos desarrollando nuestro trabajo. Con esto quiero
decir que la indicación de la frecuencia siempre es el resultado del conocimiento
de cada paciente singular.
Suele
ponerse en marcha, en algunos pacientes, procesos productivísimos con ese ritmo
de trabajo. Conviene preservar el buen vínculo terapéutico, y junto con el
abordaje “técnicamente correcto”.
Muchos
pacientes en sus primeras entrevistas dan por sentado que vendrán una vez por
semana, algunos por motivos económicos; en otros casos sencillamente porque de
este modo han pensado en todo momento el curso de su terapia.
Más
de una vez ha ocurrido que naturalmente se aumenta el número de sesiones
semanales, y cuando no ha sido así, lo fue porque con una vez por semana el
trabajo ha encontrado productividad.
La
contraindicación de la frecuencia de una vez por semana se sostiene básicamente
en dos motivos: a) tendencia a la actuación, b) altos niveles de sufrimiento o
angustia.
El
psicoanálisis tiene el sentido de aliviar el sufrimiento de las personas; asi
que lo que debemos garantizar es la construcción de las condiciones en las que
el método psicoanalítico pueda desarrollarse. Estas condiciones no
necesariamente están asociadas a la frecuencia semanal.
Respecto
del empleo del diván; no conviene que sea a reglamento, sino cuando resulta
adecuado para el paciente, y esto es no sólo qué situación clínica presenta,
sino si desea trabajar de esa manera. Puede
proponerse para tratamientos de una vez por semana o más, cuando
existe capacidad asociativa (analizabilidad), cuando el diván no se
transforma en sí mismo en una fuente de angustia y cuando el paciente no lo
vive como un rito extraño a su cultura.
Recordemos
que comenzar a analizarse implica siempre -desde la primera entrevista- un
impacto subjetivo y emocional importante, si pensamos que quien consulta debe
aceptar la idea de hablarle a una persona que acaba de conocer, de lo que
quizás represente sus secretos más íntimos, o lo que más pudor le produce,
entonces se vuelve indispensable que “hospedemos” a nuestro paciente en un
ámbito cómodo y confiable, en el inicio de un proceso y que la técnica no se
vuelva un obstáculo sino un vehículo a través del cual podamos aliviar el
sufrimiento y modificar las significaciones que lo provocan.
Las
sesiones duran alrededor 50 minutos (pueden ser 60). En pacientes adolescentes,
se puede modificar ese tiempo en alguna sesión específica, por algún motivo
específico.
Se
puede hablar por teléfono si un paciente lo necesita, o utilizar el e-mail en
algunos casos, siempre y cuando las asociaciones, el relato y análisis de los
sueños y la interpretación de la transferencia, esta al servicio de la puesta
en marcha del método psicoanalítico’
Marta Gerez Ambertín (4)
dice: ‘Es conveniente sostener la transferencia y la escucha considerando la
singularidad de la persona –el caso por caso- . Esto implica re-crear los
tiempos de las sesiones y la frecuencia semanal de las mismas, atendiendo la
singularidad del deseo de cada analizado. La modalidad de la escucha del
analista y la demanda del analizante hace a la de la transferencia y, a la vez,
en la modalidad de la transferencia se juegan los tiempos de la escucha que van
contorneando los tiempos de la demanda y sus variaciones. El encuadre es sostén
de este proceso que se pondrá en curso.
Ligado
a esto está el tema del dinero. El trabajo de análisis solicitado implica un
pago de honorarios, y a su vez, una deuda. Dicha deuda se amortiza por un pago
(con dinero) que se correlaciona con la sustitución simbólica. El analista no
trabaja “gratis” - lo que expondría al peligro de cobrar de otros modos - por
ej con satisfacciones sustitutivas, las que están interdictas.
¿Quién,
o qué, pone el precio a una sesión analítica? ¿No son acaso las vicisitudes de
la demanda y de la cura las que lo determinan? ¿No es acaso preciso plantear
las estrategias de los analistas con pacientes o analizantes de varios años que
entran en la brecha del desempleo o sub-empleo? ¿Cómo re-creamos ahí la
práctica psicoanalítica sin ceder en el deseo de analizar? Tambien aquí se pone
en juego el caso por caso, y el despliegue de un dispositivo que sostenga la
transferencia, la escucha y la posibilidad de interpretar los contenidos
inconcientes y asi aliviar la angustia.
Hemos
de admitir que hoy la situación social es complicada. La pauperización
progresiva de la clase media, la inestabilidad laboral, los recortes
salariales, en fin, la caída del nivel de vida de la población en general,
presentan un panorama que debemos afrontar, dejando de lado estandarizaciones
previas y creando una circunstancia que posibilite el trabajo entre el paciente
y el analista.
Hay
escasez de dinero, entonces , ¿qué hacer, con la cuestión del pago de
honorarios en medio de una situación económica no estabilizada? Es
imprescindible replantearnos el tema y elaborar nuevas respuestas. Conviene
recordar que Freud ya advertía en 1933: “Nos limitaremos, a la antigua usanza,
a sustentar nuestras propias convicciones, arrostraremos el peligro del error
porque es imposible ponerse a salvo de él (...). Y en lo que respecta al
derecho de modificar nuestras opiniones cuando creemos haber hallado algo
mejor, en el psicoanálisis hemos hecho abundante uso de él” (34º conferencia).
Respecto
de la frecuencia de sesiones con el analizando, considero que podría pactarse
con un paciente una sesión semanal cuando el tiempo de la transferencia y la
escucha analítica pueden anudarse a la demanda del analizante. Pero… es preciso
dejar abierta la posibilidad de aumentar dichas sesiones cuando se producen
momentos cruciales en un análisis, que ni analista ni analizante pueden prever.
Del
mismo modo que ante una situación de emergencia, tipo despido, pérdida del
valor del dinero, etc; tendríamos que pensar cómo nos diferenciaríamos del
acreedor (o de la empresa que expulsa).
Cuando
el dispositivo está instalado en torno a la transferencia, la única sesión no
es un obstáculo intransitable. En todo caso, el obstáculo queda más del lado
del analista, quien debe azuzar la escucha y estar más que atento a la
estrategia del proceso analítico.
El
paciente de una vez por semana supone más trabajo para el analista;
indudablemente lo óptimo es el trabajo de dos sesiones semanales; pero no
siempre lo óptimo es lo posible.
Resumiendo,
entonces, con los recaudos señalados, sostengo que la “única sesión semanal” no
impide un análisis.
La
utilización del diván no plantea obstáculos, salvo en los momentos críticos de
eclosión de angustia donde conviene trabajar cara a cara con el paciente, pero
esto sucede también con analizando de más de una vez a la semana’
Sonia Cesio (5)
refiere respecto del trabajo del psicoanalista, hoy, en el momento actual, que implica
un acto creativo constante, que anudará la teoría a la técnica buscando estimular el proceso de hacer
conciente lo inconciente.
Ello
implica acordar con el paciente la frecuencia, los honorarios, el encuadre y la
forma de trabajo, en función de la analizabilidad buscada.
Se
entiende por analizabilidad a la disposición de quien consulta, para detenerse
a reflexionar con el analista, y volver a pensar con ese otro, sobre sus
propias vicisitudes.
Se
mencionó anteriormente, la abundancia en la actualidad de las personalidades
‘de borde’ que están sostenidas por una estructa difícil de desarmar, por la
rigidez que detenta lo que dificulta la movilidad y el cambio.
Cuáles
son los datos a tener en cuenta: el tipo de discurso, que generalmente circula
alrededor de creencias; certezas; o de la enorme desconfianza en la vialidad
del análisis para aliviar el sufrimiento. Si a esto le sumamos la fragilidad
económica actual, en cuanto al valor del dinero y la dificultad de obtenerlo,
estamos ante factores que complican el abordaje psicoanalítico.
Acuerdo
con los otros autores, proponer entrevistas iniciales para conocerse mutuamente
(analista y paciente) y para dar a conocer la herramienta, los tiempos (que
demandan los cambios); y asi evaluar la posibilidad de espera, y
particularmente: la escucha.
Esta
interacción, con el relato de los padecimientos que llevan al deseo de inicio
de tratamiento, más las fantasias que se despliegan en torno a las aspiraciones
ligadas a esta experiencia terapéutica, les permitirá a ambos establecer la
forma más adecuada de trabajo.
No
se trata de una ‘libre acomodación’ al dispositivo psicoanalítico, sino a buscar
una forma de trabajo conjunto, donde el discurso del paciente puede acompañarse
del análisis de sus fantasías, asociaciones libres, sueños, lapsus. Y en
función de este material, analizar e interpretar los diferentes contenidos
expuestos.
La
frecuencia de una vez por semana, si bien es un marco de trabajo muy ‘justo’ en
cuanto al despliegue de los fenómenos mencionados, igual ponen en marcha los
fenómenos transferenciales/contratransferenciales.
Todos estos elementos dan la posibilidad al analista de ‘devolverle al paciente
lo que es de su propiedad’ por medio de la interpretación psicoanalítica, según
nos dice Horacio Etchegoyen (6). En ese contexto es posible el despliegue del
proceso esencial de ‘hacer conciente lo inconciente’.
Respecto
del encuadre, conviene recordar que la esencia del mismo es el sostén del
dispositivo analítico. Da cuenta de lo permitido y lo prohibido en función del
trabajo a desarrollar entre en analista y el paciente. Sigue teniendo vigencia
plena, asi se trabaje con una sesión o más; en forma presencial o a distancia.
Es
un tema que genera enfoques dispares, pero justamente su establecimiento favorecerá
la emergencia de resistencias, que es la via regia para desarmar los síntomas;
la comprensión del sentido de los mismos y el acceso a elementos simbólicos. El
efecto producido alivia la angustia y le devolverá al paciente la energia hasta
entonces retenida por el/los síntomas. Ese fenómeno es generador de alivio y
bienestar, y estimula a profundizar en
el proceso puesto en marcha.
Respecto
de la abstinencia del analista, sabemos que está al servicio de frustrar las
satisfacciones sustitutivas (que mantienen los sintomas) y crea el clima
propicio para la emergencia de vivencias pasadas (infantiles). No me refiero a tener
una actitud inflexible, sino a establecer la distancia necesaria para poder
mantener activo el ‘yo observador’ del analista, tanto para pensar en el
discurso del paciente, como para entender
y asi interpretar su propia contratransferencia.
Respecto
de los honorarios a cobrar, es conveniente para el analista, tener un marco de
referencia donde entren en consideracion: su formación personal, la antigüedad
en la profesión, el tipo de pacientes
con el que trabaja, etc. Es algo asi como un encuadre personal, pero en este
caso, referido al dinero que se espera recibir por el trabajo con el/los
paciente/s. Es beneficioso que los honorarios establecidos generen satisfacción
en el analista respecto del trabajo: lo cual aumentará en la disposición a
profundizar el analisis en ambos integrantes de la dupla.
Sabemos
que el trabajo de análisis es una tarea enriquecedora, beneficiosa para la salud
del paciente y proveedora de experiencia para el terapeuta; pero también es
ardua, dificil, dolorosa (según el caso). Ambos comparten las vicitudes penosas
de uno de los integrantes de la dupla, por eso considero importante que el
analista se sienta cómodo con sus honorarios, y que el paciente pueda pagarlos,
tanto en función de la carga libidinal puesta en el deseo de curarse, como en
relacion al mantenimiento cotidiano del tratamiento.
El
valor libidinal del dinero está en relación directa con la catectización del
deseo de mejorar la calidad de vida y es objeto de análisis, tanto como los
otros componentes del discurso.
Conviene
verificar en cada paciente, la ‘inversión económica’ que está dispuesto/a hacer
para acceder a sus conflictos inconcientes y asi poder revisar juntos (analista
y paciente) la analizabilidad/movilidad del valor del dinero. Abrirá el camino
a seguir, junto con los otros contenidos que se desplegarán en el trabajo
analítico.
El
planteo de honorarios y sus significados
propuesto anteriormente, tiene validez tanto para el trabajo presencial, como
para el trabajo online, con pacientes que se tratan ‘a distancia’.
La
diferencia es, justamente, la distancia. Con el paciente presencial, alli cara
a cara tenemos mas recursos para tramitar la cuestión del dinero.
Con
el paciente a distancia, sugiero establecer un honorario previamente y reclamar
su pago. Como una especie de prueba, tanto del compromiso como del deseo de
mantener el trabajo analítico. Naturalmente, si se establece un trabajo
analítico, se podrá reencuadrar el dispositivo (si es necesario) o mantenerlo
como se habia iniciado.
Referencias:
(1)
Alizade, A. M.(1996): Mesa redonda "Pensando la clínica y la
psicopatología actuales", Rev. Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia
para Graduados, Nº 22, pág. 43 y descriptor de este concepto en la Comisión de Informática
de dicha Escuela, julio 1997.
(2)
Lucila Edelman - Psiquiatra y Psicoanalista - Miembro de la
A.A.P.P.G.- Asociación Argentina de Psicología
y Psicoterapia de Grupo
(3)
Mariana Wikinsky – Psicoanalista – Miembro de:
(4)
Marta Gerez Ambertín - Psicoanalista
(5) La Lic
Sonia Cesio - Psicoanalista
(6)
Ricardo Horacio Etchegoyen – Psicoanalista – Autor de " Los fundamentos de
la técnica psicoanalitica - Amorrortu, 1992
entre sus numerosas publicaciones.
Interesante. Ayuda a pensar algunas cuestiones en relación a la cotidianidad del espacio analítico, que se vio atravesado por una variable social compleja.
ResponderEliminarMaria del Carmen, gracias por tu comentario! este es un trabajo que se dio como material de lectura en un curso online sobre Tecnica Analítica, dictado hace unos años. Saludos!
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