En este trabajo doy a conocer mi práctica data del año 2002, donde empecé a suministrar tratamientos online y agrego los descubrimientos hallados a lo largo de estos años de trabajo.
Mi curiosidad y el interés se despertaron a
partir de una circunstancia puntual. A principios del año 2000 fui
colega/colaboradora en un sitio web español de psicología, en la sección
Psicoanálisis. Dictaba cursos de técnica y teoría y respondía a preguntas en
foros habilitados para tal fin. En un principio se referían a los temas
dictados, pero rápidamente se deslizaron inquietudes sobre problemáticas
personales y angustias varias por parte de quienes estaban cursando. Se
formulaban preguntas sobre temas puntuales, productores de angustia. Mi
formación y pensamiento psicoanalítico producían ciertas respuestas que
aclaraban esa situación problemática pero a su vez, se abrían nuevas dudas, y
el deseo de profundizar las nuevas
inquietudes; entonces surgían nuevos interrogantes. Y así sucesivamente, se manifestaban más y más consultas.
Esta nueva interacción y el tipo de demanda, me
despertó gran atracción no solamente en
cuanto a la tarea en sí misma; sino también acerca de profundizar sobre tan
novedoso dispositivo. Apareció en mí la preocupación respecto de cuál podría
ser la técnica más ajustada, que proporcionara alivio a la angustia y también
el abordaje a la formación de síntomas. Me interrogué acerca de cómo
investigaría el tipo de intercambio que se desplegaba entre el terapeuta y ‘el
consultante’ (como se lo denominaba en ese momento).
Motivada por tantas inquietudes, decidí diseñar mi
propio sitio web EnigmaPsi (http://www.enigmapsi.com ) y asi tener más libertad en cuanto a estos desarrollos.
Fui creando las condiciones para explayarme en función
de cómo establecer un modo especifico relativo a este innovador abordaje
psicológico.
El sitio progresivamente se fue ampliando, se
transformó en un portal de salud con
registro de ISSN Número Internacional Normalizado de Publicaciones
Seriadas (International Standard Serial Number, que permite identificar de
manera única a cada publicación periódica).
Finalmente, incluí la sección ASISTENCIA ONLINE (http://www.enigmapsi.com/psiconline.html), explicando los hallazgos, las dudas, los debates con otros colegas.
Esto dio lugar a diversas publicaciones tanto personales como de otros colegas
interesados en el tema, que se hallan disponibles hasta el momento. Y a medida
que se realizaron investigaciones también fui publicándolas.
La terapia online es un dispositivo muy controvertido,
aún en el momento actual que ha crecido mucho la demanda de este tipo de
asistencia. Se continúa debatiendo sobre el
tipo de relación que se despliega entre terapeuta y paciente; sobre la
veracidad del discurso del paciente; sobre la efectividad en cuánto al fenómeno
terapéutico; se generan dudas sobre
algún ‘uso adicional’ que puede hacer quien consulta con el aporte del
terapeuta, etc.
Sobre los
primeros tratamientos a distancia
Las solicitudes de terapia online llegaban a través
del email y si se acordaba efectuar un tratamiento, se lo realizaba de ese
modo. Se hallaba en plena vigencia uso del chat, que continúa vigente aunque
perdió interés debido a que en la actualidad existen diversos modos de
comunicación a través de internet.
Personalmente, nunca me despertó afinidad hacer
conversaciones por a través del ‘chat’; así que solo he tratado a muy pocos
casos.
El email llegaba con la solicitud de la consulta; incluía el problema considerado como el motivo de sufrimiento; junto con la pregunta
sobre el método a seguir.
Mi respuesta incluía una breve respuesta sobre ‘el
motivo de consulta’, la posibilidad de iniciar un tratamiento y establecía un
encuadre. Dicho encuadre abarcaba una cantidad de emails: 3 (tres) con una
determinada extensión cada uno y mi respuesta a cada email recibido; la
frecuencia entre uno y otro y el costo de ese tratamiento. La propuesta llevaba
a hacer de ese breve intercambio algo similar a una prueba, respecto de la
experiencia a compartir.
Quienes realizan esta experiencia plantean sus
experiencias dolorosas junto con la necesidad de otra comprensión de las
mismas; de la búsqueda de un nuevo sentido a los problemas padecidos. Pero la
solicitud de ayuda/asistencia, se envía sin saber los efectos emocionales qué
generará la aplicación de este método terapéutico, considerando que hay una
demanda a alivio a una angustia de considerable intensidad.
Siempre asistí a solicitantes desconocidos; nunca fue
la ‘extensión’ de un tratamiento iniciado presencialmente y que, a causa de
algún traslado lejano, apareció como alternativa su continuación con el modo
online.
Sobre los
resultados obtenidos hasta el momento
Algunas personas que llevaron a cabo estos
tratamientos, lo finalizaron (o interrumpieron) sin que nos conociéramos
personalmente. Otras, que eran de
nacionalidad argentina y residían en el exterior, volvieron a la Argentina y lo continúan
en el consultorio.
Puedo afirmar que en cada caso que asistí advertí la
presencia del sufrimiento, de un efectivo
pedido de ayuda. Durante el transcurrir del trabajo conjunto, siempre
tuve en cuenta si se distinguía una evolución en el/los tratamiento/s. Si había
cambios en el tipo de discurso; si las
conductas equivalentes al ‘insight’ producían cambios en el estilo de vida de
quien se hallaba recibiendo el tratamiento; si mis intervenciones proporcionaban comprensión y esclarecimiento.
En una ocasión, tomé un caso de asistencia online a
través del email que transcurrió durante cuatro años (aproximadamente) en su
totalidad. Durante los primeros dos años el trabajo se realizó a distancia por
medio del lenguaje escrito (en el email); luego se continuó en el consultorio presencial
y finalmente se llegó a un alta consensuada (fin de tratamiento).
El resto de los casos asistidos (la mayor parte)
comprenden una buena parte del trabajo en modo online y posteriormente se
continúan el tratamiento psicoanalítico en el consultorio presencial. Quedan
excluídas aquellas personas que tienen residencia estable en otro país; en esos
casos continuamos avanzando del mismo
modo (online).
En el momento presente, únicamente brindo asistencia a
través de la videoconferencia con cámara web (con programa skype o similar) que
es muy semejante al tratamiento presencial. El uso de teleconferencia
posibilita que terapeuta y paciente puedan hablarse y mirarse; transmitirse
gestualidad; desplegar un modo de discurso (profuso, silencioso, evacuativo,
pensante); pueden advertirse los cambios en el relato, en los estados de ánimo,
(enojo, aburrimiento, otros). Y el terapeuta tiene la posibilidad de hacer
intervenciones al respecto.
Algunas
modificaciones realizadas sobre el encuadre
He advertido a lo largo de los años que la solicitud
de ayuda es imperiosa; la necesidad de aliviar de la angustia sin elegir el
método con el que íbamos a trabajar (o estar advertidos sobre sus efectos),
generaba (como sabemos) un movimiento emocional importante y daba lugar (en
algunos pacientes) a lo que denominé:
1) ‘situaciones de emergencia’, referida a la aparición de crisis
de angustia de notable intensidad.
Las motivaciones de esas ‘emergencias’ son de variada
naturaleza:
a) si hemos tratado recuerdos dolorosos olvidados que
movilizaron esa carga afectiva y queda un plus residual, que hace efectos
posteriormente a la sesión;
b) si están apareciendo sentimientos transferenciales
y con ellos la necesidad imperiosa de asegurarse un contacto con el analista,
independiente del encuadre pactado;
c) si hay emergencia de expresiones somáticas que
generan inquietud y miedo (entre otras). Estos episodios críticos son de corta
duración, ya que a través del trabajo analítico y las intervenciones
planteadas, que esclarecen y otorgan el
significado a las circunstancias planteadas, cede la necesidad para dar lugar
al pensamiento y la elaboración, con otra intensidad afectiva.
Tener conductas pensadas ante estas eventualidades,
seria equivalente a una legalidad:
1 - el paciente puede pedir y recibir determinadas
intervenciones ‘extra’.
2 - el analista da cuenta de aquello que puede otorgar
en caso de necesidad.
2) Otra modificación es la explicitación
acerca de los fenómenos que ocurrirán en el transcurso del tratamiento y de que
modo abordaré esa nueva producción. Doy a conocer la importancia del
análisis de los sueños, de los síntomas, del valor de las ocurrencias; de la
importancia de las vivencias infantiles en relación con el conflicto actual.
Aclaro que ello constituirá un pasaje de un tipo de relato más ‘sufrido’ a otro
más ‘pensado’, y fructífero en cuanto a una comprensión más profunda del/los
conflictos.
3) También incluyo nuestro accionar frente a accidentes
tecnológicos que interrumpen temporalmente el trabajo conjunto. Les doy la
posibilidad de ubicarme a través del teléfono celular, del mail y qué hacer si
no hay respuesta inmediata, o del uso de mensajes privados (en las redes
sociales).
Para los
colegas interesados en esta temática y en el empleo de este dispositivo
Se requiere:
a) tener experiencia previa en
asistencia clínica, como para estar advertidos del problema que se
planteará con los diversos tipos de consultas, y así derivar a tratamiento
presencial en el caso que lo justifique.
b) importante interés en este tipo de asistencia, ya que la
distancia (como dije más arriba) plantea problemas adicionales, que requieren
la intervención del analista fuera del contexto pactado.
c) la familiaridad y el gusto por la informática, la que a veces nos
plantea problemas difíciles de resolver, los que se superponen al trabajo con
el paciente (son ajenos, pero nos mueven a resolverlo, en lo posible ‘ya’).
También, es favorable disponer de cierta inclinación a
acompañar al paciente, particularmente en los inicios del mismo. Parafraseando
a Freud sobre el juego de ajedrez y las aperturas, en ‘Sobre la iniciación del
tratamiento…’ (1) es difícil decir
que todos los comienzos son similares cuando empleamos este dispositivo. Que la
apertura se convierta en un trabajo establecido y sostenido de análisis llevado
a cabo por ambos, dependerá del deseo de quien consulta sobre modificar
efectivamente su situación vital; sobre cómo podemos resolver las vicisitudes
de la angustia inicial y de la tolerancia a la espera de quien consulta
respecto de los resultados. Sobre los finales de tratamiento, todavía falta
mucho para trabajar, investigar y estudiar.
Al momento de
la consulta, se plantea un episodio actual
traumático (motivador del pedido de consulta) y se advierte una situación
de quiebre; causante de dicha solicitud imperiosa de obtener alivio. Se
presentan como personas que están atravesando un intenso sufrimiento por las
circunstancias históricas vividas, con dolor intenso, lo que resta capacidad al
proceso de pensamiento.
Progresivamente se instala la transferencia analítica
y aparecen otras posibilidades de comprensión de los conflictos.
Respecto
del perfil de quien demanda esta praxis
Se podría decir que hay dos grupos de solicitantes:
1) quienes han vivido en vínculos familiares, de los
que conservan una huella dolorosa en la interacción, similares a los que ya han
tenido experiencias terapéuticas presenciales fallidas. En estos
circunstancias, se trata de un intento de experiencia analítica, pero a través
de ‘otra vía´;
b) para quienes el uso de internet se convirtió en el
modo comunicacional privilegiado (leen, estudian, buscan amigos, pagan cuentas,
programan viajes, etc). Entonces, si atraviesan un estado emocional doloroso,
recurren a este dispositivo para tramitarlo.
La edad y el sexo de quienes consultan varían en
una amplia gama: desde muy jóvenes hasta personas maduras; y de ambos
sexos. Todas comparten el acceso a los códigos propios del ciberespacio y resulta muy efectivo el trabajo terapéutico
cuando deciden iniciarlo.
Estar familiarizados con los medios tecnológicos
actuales y cómo usarlos, es una condición específica. Porque están en
condiciones de resolver y/o tolerar las
vicisitudes que plantea el uso de computadoras, internet, programas de teleconferencia,
corte de conexión, de sonido, y otros similares; que despiertan mucha ansiedad
en el momento que ocurren.
El corte abrupto de la sesión que está transcurriendo
generalmente puede solucionarse en el momento, pero en algunas ocasiones, no es
posible. Ello genera nerviosismo y frustración, que puede sumarse a vivencias
previas de la misma naturaleza.
El
desconocimiento del dispositivo; la falta de empatía con la informática y más
aún sentir poca confianza en el mismo, resultan desaconsejables para realizar
tratamientos online.
La conveniencia de evaluar el perfil personal de quien
consulta está dada en función de saber acerca de su 'analizabilidad': esa
disposición de detenerse a reflexionar con el analista, y volver a pensar de
una forma novedosa, sobre sus propias vicisitudes.
De parte del profesional es importante dar a conocer
los antecedentes y experiencia profesional; buscar la forma de que el
currículum y las referencias mencionadas en el mismo se hallen visibles y
accesibles para quien consulta.
Este
dispositivo no es apto para todas las personas: está contraindicado en quienes reciben medicación psiquiátrica (o que
consumen sustancias frente a problemas emocionales); o con tendencia a actuar
por impulsos de distinta naturaleza. En estos casos, es necesario indicarles
que requieran ayuda interdisciplinaria en la zona cercana al lugar geográfico
de su residencia.
Especificidad
del dispositivo en relación con los fenómenos defensivos
a) hay problemas generales que conciernen a ambos
(paciente y terapeuta) por los que puede interrumpirse la tarea, señalados
previamente. Estas posibilidades se pueden prever y no plantean mayores
inconvenientes (solo el disgusto por lo ocurrido).
b) pueden plantearse situaciones similares pero alrededor del contexto de la
sesión: en esos casos se entienden como si fuera un ‘ataque al encuadre’ . El
fenómeno a que me refiero es cuando no se puede efectivizar la conexión por:
olvido de la clave de acceso; por desconfiguración del programa empleado habitualmente,
por confusión de día y hora, etc. Hay que tener en cuenta que el olvido de la
sesión implica que el terapeuta está conectado a la videoconferencia esperando
al paciente. Le envía mensajes por mail o mensajes por celular y no recibe
respuesta. Alli nos planteamos: ¿Cuánto tiempo se espera? ¿Cuánto se le dedica
de esa hora vacía? Se pone en juego la consideración de cada terapeuta, según
el caso.
Posteriormente a esa circunstancia (cuando el paciente
‘aparece’ y comunica lo ocurrido, nos planteamos: ¿reprogramamos la hora? (como
si fuera un problema informático); ¿trabajamos en la sesión siguiente lo
ocurrido?.
La conducta a seguir requiere evaluación según la
evolución del tratamiento y del insight del paciente. La interpretación de la
defensa, se hará en relación con las
condiciones de comprensión del paciente, respecto del aquí y ahora de ese
conflicto; y en función de la relación entre analista y paciente.
Al profesional con formación y abordaje psicoanalítico
que decida trabajar a través de este dispositivo, se le plantea un desafío
teórico y ético; y al mismo tiempo, un acto creativo. Enlazará la técnica
conocida para estimular la comprensión
desde el relato manifiesto para que sea posible el acceso y la comprensión del
contenido latente. Trabajamos como lo hacemos habitualmente en nuestra práctica
cotidiana, pero conviene tener en cuenta que en este dispositivo la fragilidad,
la rapidez, la ansiedad, junto con la necesidad de alivio poseen un alto
requerimiento de inmediatez. Son elementos a tener en cuenta en los inicios de
tratamiento.
Sobre el
modo de trabajo
1- la forma comunicacional: personalmente, como ya
expresé, en la actualidad solo trabajo mediante la teleconferencia con programa
skype, siendo la forma mayormente solicitada;
2- la
frecuencia (generalmente de una vez por semana) es una frecuencia ‘ajustada’
pero en lo observable produce efectos terapéuticos llamativos;
3- los horarios pueden plantearnos dificultades, ya
que tienen que coincidir con las posibilidades del profesional y del paciente,
y en muchas ocasiones, hay que ajustarse a diferencia horaria del país donde
reside uno y otro;
4 - los honorarios, cuyo pago se solicita que se
realice en forma anticipada al inicio del tratamiento y por una cantidad de
sesiones.
Particularmente, propongo empezar por un bloque de
tres sesiones ya que este tipo de contacto inicial permite conocer el
dispositivo; establecer una relación entre ambas partes de la dupla, en el
sentido de ‘elegirse’ y es un compromiso de corta duración. Si se decide
continuar, se renueva el contrato.
5- sobre la interrupción de la comunicación,
estableciendo cuales conductas se tomarán cuando eso ocurra (como se citó
previamente).
Algunos
comentarios sobre los honorarios
Es conveniente, para el analista, que tenga un marco
de referencia que incluya su formación personal, la antigüedad en la profesión,
el tipo de pacientes con el que
trabajará, etc. Es algo así como un encuadre personal, referido al dinero que
se espera recibir por el trabajo con el/los paciente/s (tanto presenciales como
a distancia). Recordemos que los honorarios están relacionados con la
satisfacción del analista en relación con el trabajo realizado y a su
realización personal.
Respecto de la terapia online, existe la fantasía
extendida de que es un tratamiento gratuito; al que se accede del mismo modo
que a un sitio web, o a una biblioteca, o a la música que habitualmente se
escucha o a las películas que se miran.
Sabemos que todo tratamiento tiene un costo, tanto
económico como anímico. Conviene aclarar en estos casos que necesitará hacer
una ‘inversión económica’ aunque el
tratamiento se realice por internet. Damos cuenta de la diferencia respecto de
otros usos de internet, y de los beneficios personales que aportará la
realización del mismo.
Sugiero establecer el honorario y reclamar el pago
previamente. Es como una especie de prueba del compromiso y del deseo de
iniciar un tratamiento, y da pautas respecto de la posibilidad de continuarlo.
Conviene disponer de cierta flexibilidad respecto del
encuadre en los tratamientos a distancia.
Generalmente, la persona a quien asistimos por medio
de internet vive a una distancia considerable del analista (en otra nación). Es
conveniente tener presente que cada país tiene su propia legislación ya que hay distintas leyes reguladoras del
ejercicio profesional tanto para el médico como para el psicólogo.
Si bien no hay hasta ahora una deontología (Ciencia o tratado de los deberes profesionales
‘a distancia’ -3-) que se aplique
para estos casos, otorga una mayor seguridad al terapeuta la anticipación de
ciertas conductas frente a casos especiales.
La forma del tratamiento: entre ambos, terapeuta y
paciente irán armando un trabajo
conjunto donde se hará posible la otra comprensión de discurso; posibilitará el
conocimiento del material de naturaleza inconsciente; aparecerán fantasías,
temores, sueños, ocurrencias. Se pondrá en marcha el ‘trabajo de análisis’.
Sobre el
anonimato
Es frecuente que quienes poseen intención verdadera de
hacer una terapia, revelen su identidad, dónde viven y con quién; y relaten sus
padecimientos.
Hay algunos casos que solicitan tratamiento online con
identidad figurada. Cuando se empieza a trabajar, y se indaga sobre la
naturaleza de ese secreto, pueden ocurrir dos cosas: que se revele (la
identidad y el motivo de esconderla); o que se interrumpa el tratamiento (muy
común en estos casos).
Las
intervenciones del analista
Al inicio del tratamiento es conveniente comenzar
desde los detalles significativos del relato, empleando intervenciones del
tipo:
a)
señalamientos: de contradicciones, de
aclaraciones; e indagar sobre la participación de la persona en los sucesos que
comunica. Estas son las intervenciones privilegiadas en la terapia online ya
que simultáneamente se establecerá un lazo afectivo, una relación a predominio
de la confianza. Precede al desarrollo del vínculo entre paciente y terapeuta,
y al despliegue transferencial.
b)
confrontaciones: de una situación con otra, del
relato con la aparición de sentimientos o vivencias llamativas. La
intencionalidad es estimular la emergencia de ideas, y asociaciones novedosas
(diferentes de las pensadas hasta el momento actual). La interpretación de
contenidos (inconscientes) es posible realizarla según el tiempo transcurrido
del trabajo conjunto y del momento del tratamiento; cuando hay lugar para las
ideas nuevas de esa naturaleza. El riesgo, si el timming no es el adecuado, es
que genere resistencias que obstaculicen el avance de la tarea analítica.
c)
sobre la transferencia analítica: Según mi experiencia, los fenómenos observables de modo progresivo son:
1 - un desarrollo de afecto hacia el terapeuta, con la
intencionalidad de modificar la desconfianza inicial despertada tanto por el
método y como por el profesional (que es conocido/desconocido). Generalmente
hay un avance desde la confianza al
‘lazo afectivo’, junto con la consideración de la sesión como un lugar
beneficioso para tratar sus síntomas.
Sigue la emergencia de sentimientos de naturaleza
tierna (de buen pronóstico), a la que le siguen los fenómenos relativos a la
transferencia analítica (que serán analizables según el caso).
Cuando estemos frente a la aparición de sentimientos
hostiles, se plantea un abordaje
dificultoso, especialmente si el paciente es proclive a interrumpir el
tratamiento (lo que sería equivalente a huir frente a situaciones difíciles).
Si ese malestar se desplaza hacia situaciones enojosas
de otra naturaleza (problemas con el pago, desacuerdos con lo señado por
terapeuta, etc); con las intervenciones adecuadas por parte del analista, se le
otorgará la acertada significación al
conflicto, y se mudará a sentimientos cariñosos.
La intensidad de la transferencia en el marco de la
terapia online, no llega a producir la parálisis del análisis en curso (por ej,
la interrupción de las asociaciones; o
poner el interés en la persona del terapeuta; o ‘la libido...se interna por el
camino de la regresión y reanima imagos infantiles’ (2)), probablemente por la especificidad del dispositivo.
Cuando la transferencia alcanza la magnitud de
transformarse en una resistencia significativa pueden pasar dos cosas;
a) que se
interrumpa el trabajo conjunto; o
b) que se
requiera un cambio en el dispositivo: del modo a distancia se hace el pasaje
al consultorio presencial.
Notas:
(1)- Cita del texto “La iniciación al
tratamiento” (1913) S. Freud – Pag 125 –
T XII - Amorrortu Ed -
(2) -Cita del texto “Dinámica de la Transferencia” (1912) - S Freud – Pag
100 - T XII - Amorrortu Ed -
(3) - Diccionario de la Real Academia Española
Bibliografia
Consultada:
Balaguer
Prestes, Roberto - "La voz del Psicoanálisis
frente a las Nuevas Tecnologías" Publicado en: http://www.enigmapsi.com.ar/vozpsicoan.html - “Cuentos infantiles y
videojuegos. semejanzas y diferencias de dos objetos representantes de dos
subjetividades” Publicado en: http://www.enigmapsi.com.ar/cuentosyvideos.htm
“Internet: un nuevo espacio psicosocial” Ed. Trilce -
Uruguay (1987)
“La pantalla. Lugar de encuentro, juego y educación en
el siglo XXI” Ed. Frontera - Uruguay (2005)
Cesio,
Sonia - “La terapia online: indicaciones,
contraindicaciones” (2012) http://www.enigmapsi.com/nvaconceptdetonline.html
“Investigación
realizada sobre el dispositivo de la terapia online” (2008) Publicado en:
“Es posible
la psicologia online? - 3º parte - Controversia"
(2005)
“Seminario
sobre técnica psicoanalítica” – (2002)
Colicchio, Elizabeth -“Los
adolescentes y la tecnología” - Tesis de Grado - Carrera de Psicología -
UCA (Universidad Universidad Católica
Argentina) – 2003 – Publicado en:
http://www.enigmapsi.com.ar/introducciontesis.html
Etchegoyen, Ricardo Horacio - " Los fundamentos de la técnica psicoanalítica
“- 1992 - Ed Amorrortu - Buenos Aires- Argentina
Garma,
Angel - "El psicoanálisis: teoría, clínica y técnica"
- (1971) Biblioteca de Psicologia - Ed
Paidos - Buenos Aires - Argentina
Freud,
Sigmund - “Estudios sobre la Histeria” (1895); “El
método psicoanalítico de Freud” 1903/4;
“Consejos al médico en el
tratamiento psicoanalítico” (1912); “Dinámica
de la Transferencia” (1912) “La
iniciación al tratamiento” (Nuevos consejos sobre la técnica del
psicoanálisis) (1913); “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica
(1918)”; “Esquema de Psicoanálisis” (1938). Todos estos textos en Obras Completas – Amorrortu Editores -
Buenos Aires/Madrid - 1995 -