jueves, 11 de junio de 2015

EL PSICOANÁLISIS HOY -



EL PSICOANÁLISIS HOY: SOBRE  EL ENCUADRE, FRECUENCIA, HONORARIOS, LA ANALIZABILIDAD.

M. Alizade; L. Edelman; M. Wikinsky; M. Gerez Ambertín; S. Cesio

Mariam Alizade (1) nos aporta sobre el encuadre, que es el marco propicio al desarrollo del análisis, y es el sosten de los miedos a los propios contenidos psíquicos.
Formaliza el aspecto externo: horarios, honorarios, frecuencia y tiempo de las sesiones, manejo de las vacaciones, reglas respecto a ausencias y faltas, posición en el diván, duración. Incluye al encuadre interno, que  implica las reglas fundamentales de asociación libre, de atención flotante y de abstinencia que fueran tempranamente enunciadas por Freud. Bleger (1967) agregó el rol del analista. El encuadre interno añade a estas reglas las regulaciones y procesos psíquicos que emanan de configuraciones internas del psicoanalista que se gestan a medida que el propio analista interioriza la disciplina psicoanalítica. Comprende el desarrollo de la capacidad de empatía, la permeablidad del analista a su propio inconsciente y al del paciente, la transmisión e interacción entre inconscientes, el despliegue de la creatividad en el arte de curar.
El paciente puede cuestionar el encuadre externo: "pelear" los honorarios, negarse a tomar muchas sesiones semanales, rechazar el uso del diván, exigir cambios de horarios, etc. Lo que no puede, -he aquí el territorio del psicoanálisis- es sustraerse al impacto, a los efectos y a la puesta en juego del encuadre que mueve sutiles engranajes metapsicológicos y transferenciales. El trabajo con el encuadre tanto interno como externo requiere ajustes periódicos que reorganicen sus interacciones y replanteen su complejidad.
En 1905, Freud utilizó la palabra actuar (agieren) para designar el abrupto abandono de su paciente Dora. El acting en la transferencia, en sus diversas formas, y el movimiento del paciente y del analista es un fenómeno que ‘ataca’ al encuadre. El peculiar arte analítico es analizar el  acting, su significación y su relacion con el proceso analitico.
El dispositivo analítico añade a la pericia clínica, la instrumentación de los referentes teóricos, la filiación analítica, la escuela o los autores preferidos, las transferencias, los puntos ciegos, la interacción con el espacio institucional, etc.
Dispositivo analítico y encuadre son dos términos en relación de intersección, con áreas comunes y áreas independientes el uno del otro. Conviene aclarar que el dispositivo analitico comprende : el proceso analítico, la relación analítica transferencial y el encuadre.

Lucila Edelman (2) nos dice ‘el encuadre, en tanto un conjunto de normas que se sostienen a lo largo de cierto tiempo, es equivalente a una institución, y éstas, a su vez, forman parte de la personalidad de cada sujeto’…’ me parece interesante una reflexión clínica sobre uno de los aspectos muy cuestionados del psicoanalisis: el encuadre. El mismo comprende el conjunto de acuerdos entre el analista y él o los analizandos, y garantiza un mínimo de interferencias en el trabajo analítico’.
Implica: las interrupciones regladas, los honorarios que correspondan, y una razonable explicación respecto del modo de trabajo.
De esta manera se establecen prescripciones y prohibiciones que pueden proteger de arbitrariedades dependientes del deseo inconciente de unos u otros.
Es importante agregar que el encuadre sostiene el aspecto regresivo, promovido a su vez por el marco de trabajo propuesto. Asi que cualquiera que sea el dispositivo: individual, grupal, familiar, institucional, de pareja; siempre hay un encuadre.
La prescripción de una alta frecuencia de sesiones como parte de la esencia del psicoanálisis, particularmente en la época de Freud, donde podría decirse que esa técnica sostuvo la teoría en función del desarrollo del proceso transferencial más profundo.
Se estableció también la supresión de todo aquello que tuviera que ver con las características del analista, el que debía ser sólo una pantalla de proyección del analizando, junto con la neutralidad del analista.
El encuadre, entonces, como ocurre con la simbiosis, es mudo (segun J Bleger), hasta que se produzcan variaciones que admitan su interpretación y la comprensión de las mismas.
Conviene  incluir en el contrato la referencia  a ciertas situaciones, tales como: fechas de vacaciones diferentes de la establecidas, viajes por trabajo, etc., en función de evitar la aparición de resistencias.
En la actualidad, se disminuyó significativamente el número de sesiones consideradas necesarias, o la existencia de un tiempo fijo de duración para grupos institucionales, entre otros cambios de aquellos elementos del encuadre que anteriormente aparecían como teóricamente fundados.
En los últimos años, en los que aparecen problemáticas narcisistas importantes, o algunas patologías intensamente simbióticas, se plantea la dificultad en cómo terminar la sesión en el horario preestablecido. La función de corte, de discriminación, resulta difícil de ejercer; en ocasiones se advierte como una forma de violencia (similar al abandono), según el caso.
Las fallas en el continente macro social facilitan la emergencia de aspectos más narcisistas y regresivos (por ej, vivencias de intensa angustia, desidentificación, regresiones, afectación de la autoestima, agresiones, actuaciones en las que el sujeto no se reconoce a sí mismo).
En estas circunstancias conviene revisar el tema de los honorarios, hasta que el dispositivo se convierta en un lugar “seguro”. Estas intervenciones conviene que sean compartidas con el paciente y previamente evaluadas personalmente por el analista (en tanto le resulte admisible).
Las circunstancias de emergencias o el acceso de determinados fenómenos, vinculados a los contenidos sobre los que se trabaja, estará en relación con el tipo de intervenciones del analista, incluyendo ciertas modificaciones en la habitualidad del trabajo.

Mariana Wikinsky (3) respecto de la frecuencia de una vez por semana, tan común en la actualidad,  considera que 'la indicación es siempre el resultado de un proceso de entrevistas que evalúa no sólo las cuestiones diagnósticas, sino también el modo en el que el paciente que consulta “imagina” su tratamiento; qué lugar ocuparía en su vida, cómo ha llegado a la decisión de consultar, qué impacto produce en él haber tomado esa decisión, cuánto tiempo le llevó tomarla, con qué expectativas eligió al terapeuta para desarrollar esas entrevistas; y si resulta natural a su historia cultural y biográfica hacer una consulta psicoanalítica’.
Todas estas cuestiones inciden en la indicación de la frecuencia. Del mismo modo, del trabajo que se empieza a desplegar una vez iniciado el análisis, van surgiendo también decisiones -siempre compartidas con el paciente- acerca de la frecuencia con la que seguiremos desarrollando nuestro trabajo. Con esto quiero decir que la indicación de la frecuencia siempre es el resultado del conocimiento de cada paciente singular.
Suele ponerse en marcha, en algunos pacientes, procesos productivísimos con ese ritmo de trabajo. Conviene preservar el buen vínculo terapéutico, y junto con el abordaje “técnicamente correcto”.
Muchos pacientes en sus primeras entrevistas dan por sentado que vendrán una vez por semana, algunos por motivos económicos; en otros casos sencillamente porque de este modo han pensado en todo momento el curso de su terapia.
Más de una vez ha ocurrido que naturalmente se aumenta el número de sesiones semanales, y cuando no ha sido así, lo fue porque con una vez por semana el trabajo ha encontrado productividad.
La contraindicación de la frecuencia de una vez por semana se sostiene básicamente en dos motivos: a) tendencia a la actuación, b) altos niveles de sufrimiento o angustia.
El psicoanálisis tiene el sentido de aliviar el sufrimiento de las personas; asi que lo que debemos garantizar es la construcción de las condiciones en las que el método psicoanalítico pueda desarrollarse. Estas condiciones no necesariamente están asociadas a la frecuencia semanal.
Respecto del empleo del diván; no conviene que sea a reglamento, sino cuando resulta adecuado para el paciente, y esto es no sólo qué situación clínica presenta, sino si desea trabajar de esa manera. Puede  proponerse para tratamientos de una vez por semana o más, cuando existe capacidad asociativa (analizabilidad), cuando el diván no se transforma en sí mismo en una fuente de angustia y cuando el paciente no lo vive como un rito extraño a su cultura.
Recordemos que comenzar a analizarse implica siempre -desde la primera entrevista- un impacto subjetivo y emocional importante, si pensamos que quien consulta debe aceptar la idea de hablarle a una persona que acaba de conocer, de lo que quizás represente sus secretos más íntimos, o lo que más pudor le produce, entonces se vuelve indispensable que “hospedemos” a nuestro paciente en un ámbito cómodo y confiable, en el inicio de un proceso y que la técnica no se vuelva un obstáculo sino un vehículo a través del cual podamos aliviar el sufrimiento y modificar las significaciones que lo provocan.
Las sesiones duran alrededor 50 minutos (pueden ser 60). En pacientes adolescentes, se puede modificar ese tiempo en alguna sesión específica, por algún motivo específico.
Se puede hablar por teléfono si un paciente lo necesita, o utilizar el e-mail en algunos casos, siempre y cuando las asociaciones, el relato y análisis de los sueños y la interpretación de la transferencia, esta al servicio de la puesta en marcha del método psicoanalítico’

Marta Gerez Ambertín (4) dice: ‘Es conveniente sostener la transferencia y la escucha considerando la singularidad de la persona –el caso por caso- . Esto implica re-crear los tiempos de las sesiones y la frecuencia semanal de las mismas, atendiendo la singularidad del deseo de cada analizado. La modalidad de la escucha del analista y la demanda del analizante hace a la de la transferencia y, a la vez, en la modalidad de la transferencia se juegan los tiempos de la escucha que van contorneando los tiempos de la demanda y sus variaciones. El encuadre es sostén de este proceso que se pondrá en curso.
Ligado a esto está el tema del dinero. El trabajo de análisis solicitado implica un pago de honorarios, y a su vez, una deuda. Dicha deuda se amortiza por un pago (con dinero) que se correlaciona con la sustitución simbólica. El analista no trabaja “gratis” - lo que expondría al peligro de cobrar de otros modos - por ej con satisfacciones sustitutivas, las que están interdictas.
¿Quién, o qué, pone el precio a una sesión analítica? ¿No son acaso las vicisitudes de la demanda y de la cura las que lo determinan? ¿No es acaso preciso plantear las estrategias de los analistas con pacientes o analizantes de varios años que entran en la brecha del desempleo o sub-empleo? ¿Cómo re-creamos ahí la práctica psicoanalítica sin ceder en el deseo de analizar? Tambien aquí se pone en juego el caso por caso, y el despliegue de un dispositivo que sostenga la transferencia, la escucha y la posibilidad de interpretar los contenidos inconcientes y asi aliviar la angustia.
Hemos de admitir que hoy la situación social es complicada. La pauperización progresiva de la clase media, la inestabilidad laboral, los recortes salariales, en fin, la caída del nivel de vida de la población en general, presentan un panorama que debemos afrontar, dejando de lado estandarizaciones previas y creando una circunstancia que posibilite el trabajo entre el paciente y el analista.  
Hay escasez de dinero, entonces , ¿qué hacer, con la cuestión del pago de honorarios en medio de una situación económica no estabilizada? Es imprescindible replantearnos el tema y elaborar nuevas respuestas. Conviene recordar que Freud ya advertía en 1933: “Nos limitaremos, a la antigua usanza, a sustentar nuestras propias convicciones, arrostraremos el peligro del error porque es imposible ponerse a salvo de él (...). Y en lo que respecta al derecho de modificar nuestras opiniones cuando creemos haber hallado algo mejor, en el psicoanálisis hemos hecho abundante uso de él” (34º conferencia).
Respecto de la frecuencia de sesiones con el analizando, considero que podría pactarse con un paciente una sesión semanal cuando el tiempo de la transferencia y la escucha analítica pueden anudarse a la demanda del analizante. Pero… es preciso dejar abierta la posibilidad de aumentar dichas sesiones cuando se producen momentos cruciales en un análisis, que ni analista ni analizante pueden prever.
Del mismo modo que ante una situación de emergencia, tipo despido, pérdida del valor del dinero, etc; tendríamos que pensar cómo nos diferenciaríamos del acreedor (o de la empresa que expulsa).
Cuando el dispositivo está instalado en torno a la transferencia, la única sesión no es un obstáculo intransitable. En todo caso, el obstáculo queda más del lado del analista, quien debe azuzar la escucha y estar más que atento a la estrategia del proceso analítico.
El paciente de una vez por semana supone más trabajo para el analista; indudablemente lo óptimo es el trabajo de dos sesiones semanales; pero no siempre lo óptimo es lo posible.
Resumiendo, entonces, con los recaudos señalados, sostengo que la “única sesión semanal” no impide un análisis.
La utilización del diván no plantea obstáculos, salvo en los momentos críticos de eclosión de angustia donde conviene trabajar cara a cara con el paciente, pero esto sucede también con analizando de más de una vez a la semana’

Sonia Cesio (5) refiere respecto del trabajo del psicoanalista, hoy, en el momento actual, que implica un acto creativo constante, en el sentido de anudar la teoría a la técnica  buscando estimular el proceso de hacer conciente lo inconciente.
Ello implica acordar con el paciente la frecuencia, los honorarios, el encuadre y la forma de trabajo, en función de la analizabilidad buscada.
Se entiende por analizabilidad a la disposición de quien consulta, para detenerse a reflexionar con el analista (6), y volver a pensar con ese otro, sobre sus propias vicisitudes.
Se mencionó anteriormente, la abundancia en la actualidad de las personalidades ‘de borde’ que están sostenidas por una estructura narcicista que funciona como una sólida formacion defensiva lo que detenta rigidez en el proceso de pensamiento. Ello dificulta la tramitación del los síntomas y  la movidificación de la angustia.
Cuáles son los datos a tener en cuenta para facilitar el abordaje técnico: el tipo de discurso, que generalmente circula alrededor de creencias; si hay certezas; la confianza o desconfianza respecto de la vialidad del análisis para aliviar el sufrimiento. Si a esto le sumamos la fragilidad económica actual, en cuanto al valor del dinero y la dificultad de obtenerlo, estamos ante factores que complican el abordaje psicoanalítico.
Acuerdo con los otros autores, proponer entrevistas iniciales para conocerse mutuamente (seria incluir el problema de la demanda del ‘cambio rápido’); y evaluar la posibilidad de espera, y la escucha.
Esta interacción, desde el relato de los padecimientos que llevan al deseo de inicio de tratamiento, más las fantasias que se despliegan en torno a las aspiraciones ligadas a esta experiencia terapéutica, les permitirá a ambos establecer la forma más adecuada de trabajo.
No se trata de una ‘libre acomodación’ al dispositivo psicoanalítico, sino a buscar una forma de trabajo conjunto, donde el discurso del paciente puede acompañarse del análisis de sus fantasías, asociaciones libres, sueños, lapsus. Y en función de este material, analizar e interpretar los diferentes contenidos expuestos.
Mi experiencia respecto de la frecuencia de una vez por semana, si bien es un marco de trabajo muy ‘justo’ en cuanto al despliegue de los fenómenos mencionados;  pone en marcha los fenómenos  transferenciales/contratransferenciales. Todos estos elementos dan la posibilidad al analista de ‘devolverle al paciente lo que es de su propiedad’ por medio de la interpretación psicoanalítica, según nos dice Horacio Etchegoyen (6). En ese contexto es posible el despliegue del proceso esencial de ‘hacer conciente lo inconciente’.

Respecto del encuadre, conviene recordar que la esencia del mismo es el sostén del dispositivo analítico. Da cuenta de lo permitido y lo prohibido en función del trabajo a desarrollar entre el analista y el paciente. Sigue teniendo vigencia plena, asi se trabaje con una sesión o más; en forma presencial o a distancia. Entiendo que la dificultad es cultural, como sujetarse a una regla y cumplirla, cuando el valor del cumplimiento de las mismas es relativo? Seria muy fructífero abrir debate sobre este tema, que entiendo es el que plantea mayores dificultades.
Esta circunstancia genera enfoques dispares, pero justamente la posibilidad de establecerlas (a las reglas) favorecerá la emergencia de la transferencia, de las resistencias, que es la via regia para desarmar los síntomas; la comprensión del sentido de los mismos y el acceso a elementos simbólicos.
Es sabido que el efecto concomitante es la disminución de  la angustia y lo que permite al paciente recuperar la energia hasta entonces retenida por el/los síntomas. Aparecen sensaciones de alivio y bienestar, y eso se traduce en estímulo  para profundizar el proceso puesto en marcha.
Respecto de la abstinencia del analista, sabemos que está al servicio de frustrar las satisfacciones sustitutivas (que mantienen los sintomas) y crear el clima propicio para la emergencia de vivencias pasadas (infantiles). Considero inconveniente adoptar una actitud rígida, aunque es favorable establecer la distancia necesaria para poder mantener activo el ‘yo observador’ del analista, tanto para pensar en el discurso del paciente, como para entender e interpretar su propia contratransferencia.
Respecto de los honorarios a cobrar, es conveniente para el analista, tener un marco de referencia donde entren en consideracion: su formación personal, la antigüedad en la profesión, el tipo de  pacientes con el que trabaja, etc. Es algo asi como un encuadre personal, pero en este caso, referido al dinero que se espera recibir por el trabajo con el/los paciente/s. Es beneficioso que los honorarios establecidos generen satisfacción en el analista respecto del trabajo: lo cual aumentará la disposición a profundizar el analisis en ambos integrantes de la dupla.
Sabemos que el trabajo de análisis es una tarea enriquecedora, beneficiosa para la salud del paciente y proveedora de experiencia para el terapeuta; pero también es ardua, dificil, dolorosa (según el caso). Ambos comparten las vicitudes penosas de uno de los integrantes de la dupla, por eso considero importante que el analista se sienta cómodo con sus honorarios, y que el paciente pueda pagarlos, tanto en función de la carga libidinal puesta en el deseo de curarse, como en relacion al mantenimiento cotidiano del tratamiento.
Es sabido que el valor libidinal del dinero está en relación directa con la catectización del deseo de mejorar la calidad de vida y es objeto de análisis, tanto como los otros componentes del discurso.
Conviene verificar en cada paciente, la ‘inversión económica’ que está dispuesto/a hacer para acceder a sus conflictos inconcientes y asi poder revisar juntos (analista y paciente) la analizabilidad/movilidad del valor del dinero. Abrirá el camino a seguir, junto con los otros contenidos que se desplegarán en el trabajo analítico.
El planteo de honorarios  y sus significados propuesto anteriormente, tiene validez tanto para el trabajo presencial, como para el trabajo online, con pacientes que se tratan ‘a distancia’.
La diferencia es, justamente, la distancia. Con el paciente presencial, alli cara a cara tenemos mas recursos para tramitar la cuestión del dinero.
Con el paciente a distancia, sugiero establecer un honorario previamente y reclamar su pago. Como una especie de prueba, tanto del compromiso como del deseo de mantener el trabajo analítico. Conviene recordar que hay una fantasia extendida respecto de que lo obtenido por medio de internet es gratis: música, peliculas, libros, otros. Naturalmente, eso atravesará (segun el caso) la demando de un trabajo analítico online. Pero, también es posible encuadrar el dispositivo segun todos los requerimientos que lo hagan viable.  

Referencias:

(1) Alizade, A. M.(1996): Mesa redonda "Pensando la clínica y la psicopatología actuales", Rev. Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados, Nº 22, pág. 43 y descriptor de este concepto en la Comisión de Informática de dicha Escuela, julio 1997.

(2) Lucila Edelman - Psiquiatra y Psicoanalista - Miembro de la
A.A.P.P.G.- Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo

(3) Mariana Wikinsky – Psicoanalista – Miembro de:

(4) Marta Gerez Ambertín - Psicoanalista

(5)  La Lic Sonia Cesio - Psicoanalista


(6) Ricardo Horacio Etchegoyen – Psicoanalista – Autor de " Los fundamentos de la técnica psicoanalitica - Amorrortu, 1992  entre sus numerosas publicaciones.